AUTISMO E TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO

AUTISMO e Transtornos
Invasivos do
Desenvolvimento

- Revisão histórica do conceito,
diagnóstico e classificação -

José Raimundo da Silva Lippi

Professor Sênior do
Departamento de Psiquiatria e
Neurologia Faculdade de
Medicina.

Universidade Federal de Minas
Gerais (U.F.M.G.).

Presidente da Associação
Brasileira de Prevenção do
Abuso e Negligência na
Infância.

(ABPANI)

Presidente do Grupo de Estudos
em Autismo e outras Psicoses
(GEPAPI)

[SUMMARY...]

AUTISMO E TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO

- Revisão Histórica do Conceito, Diagnóstico e da Classificação -

Uniternos: Autismo de Kanner,
Autismo Infantil, Precoce;
Distúrbio Autístico do Contado
Afetivo, Transtorno Autista;
Transtorno Autístico;
Distúrbios Globais do
Desenvolvimento (DSM - III -
R, 1989); Transtornos Globais
do Desenvolvimento (CID-10,
EDUSP, 1995).

Observação: O autor usou os
temas "Transtornos Invasivos
do Desenvolvimento", "Autismo
Infantil"por serem a tradução da
nossa classificação oficial
(CID-10, Artes Médicas, 1993)
e "Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento", "Transtorno
Autista" (DSM-IV, 1995).

ÍNDICE

Páginas

Summary

1. Introdução 3

2. Diagnóstico 4

2.1. Instrumento de mensuração 4

2.1.1 Testes Mentais 4

2.1.2 Escalas de Avaliação 5

2.1.3 Critérios Diagnósticos 6

3. Epidemiologia 6

4. Conceitos 7

4.1 Pensamentos adulto-morfo 8

4.2 Pensamentos evolutivo 8

4.3 Cronologia e atualização das concepções de Kanner 8

4.3.1 Psicológica 10

4.3.1.1 Atualização do Processo Psicológico 10

4.3.2 Funcional 11

4.3.2.1 Atualização do Processo Funcional 11

4.3.3 Biológica 11

4.3.3.1 Atualização do Processo Biológica 12

4.4 Cronologia entre outro autores 12

5. Concepção integrativa e atual 15

6. Enfoques atuais de diagnóstico 16

6.1 Enfoques categóricos 16

6.2 Enfoques dimensionais 16

6.3 Classificações internacionais 17

6.3.1 DSM’s (APA) 18

6.3.1.1 DSM-III (1980) 18

6.3.1.2 DSM-III-R (1987) 18

6.3.1.3 DSM-IV 21

6.3.2 CID’s (OMS) 23

6.3.2.1 CID-9 (1979) 23

6.3.2.2 CID-10 (1993) 24

6.3.3 DSM-IV Versão Interacional com os códigos da CID-10 25

7. Considerações finais 27

7.1 Conceito 27

7.2. Diagnóstico 29

7.3 Classificação 29

8. Síntese 29

9. Conclusões 29

10. Referências Bibliográficas 31

1. Introdução:

O estudo da psicopatologia e da assistência psiquiátrica na infância percorreu longos
caminhos. Observações agudas de pesquisadores antigos procuravam relacionar os
achados com os que se conhecia na época: "Doença Mental de Adultos". Ou seja,
procuravam sintomas de estados patológicos de quadros psiquiátricos em seres de maior
idade. Poder-se-ia dizer, atualmente, que tais descrições da literatura internacional
correspondiam, sem dúvida, a psicoses infantis secundárias e deixavam de lado o que se iria denominar autismo.

O que se conhecia, predominantemente, era a psicopatologia asilar, onde os psicóticos
crônicos hospitalizados tinham seus dotes intelectuais enfraquecidos ao longo do tempo.
Por isso, sugere-se mais de uma demência vesânica. Muitos se alienaram pela
convivência marcante com os isolados do convívio social e obrigados a criar um modo
próprio de adaptação.

A psicopatologia asilar é um estudo diferenciado de seres que, historicamente, tiveram suas vidas determinadas pela cultura vigente na época. Nesse trabalho estudaremos o homem como um ser em constante desenvolvimento.

No início de nossa carreira, com mais de 30 anos, interiorizamos o preconceito de que
as mães daquelas crianças eram "frias", "esquizofrenogênicas" e outras denominações
originadas do primeiro trabalho sobre o tema autismo infantil (Kanner, 1943). Assim,
quando elas entravam no consultório e se referiam ao motivo da consulta, uma etiologia diagnóstica, preconcebida, já estava esboçada. Hoje se pensa de forma diferente. Schwartzman afirma: "Sabemos, já , e sem sombra de dúvidas que fatores emocionais dinâmicos, não podem ser responsabilizados, de forma isolada, pelo quadro do autismo infantil. Sabemos também, cada vez de forma mais clara, que fatores biológicos estão presentes na grande maioria, senão em todos os casos de autismo infantil, muito embora não tenhamos conseguido identificar um marcador biológico específico e que esteja presente em todos os casos de autismo infantil". (Schartzman e Assumpção Jr. 1995).

O nosso propósito neste trabalho é tentar conceituar a síndrome através da evolução dos conhecimentos adquiridos nesses 53 anos da primeira descrição da mesma e demonstrar o verdadeiro valor e lugar das teorias. As denominações Autismo Infantil (CID-10, 1993)ou Transtorno Autista (DSM-IV, 1995) fazem parte da terminologia geral: "Transtornos Invasivos do Desenvolvimento", que inclui outros quadros com manifestações psicóticas. O Autismo e condições com "espectro" autístico continua a ser foco de atenção da Psiquiatria Infantil e como grande fonte de pesquisa neurobiológica em todo o mundo. Estudos de anos recentes tem mostrado novidades no âmbito da epidemiologia e antecedentes psicológicos e biológicos. Apesar do desconhecimento das causas básicas da Síndrome tem ocorrido enormes avanços na compreensão de que fatores biológicos estão implicados na sua etiologia.

Por isso mesmo terapêuticas farmacológicas tem sido propostas gerando entusiasmo
pelos resultados obtidos com algumas crianças. Assim o uso da fenfluramine (Geller,
Ritvo e Freeman, 1982) melhorou muito o comportamento de alguns pacientes. Entre
nós (Rosemberg, 1995) usou essa droga em crianças com hiper-serotoninemia que
revelaram melhora signficativa em 65%. Observa-se, também, melhoras com o uso de
Vit.B6 e magnésio (Rimland, 1987). Este autor há mais de 20 anos vem defendendo essa
terapêutica e apresentando resultados consistentes. Nós mesmos empregamos drogas no
tratamento dessas crianças (Lippi e Col., 1972, Lippi, 1975, Lippi, 1977, Lippi, 1986
Lippi, 1991). Entretanto, existem pacientes que não respondem positivamente às diversas tentativas de tratamento com diversas drogas e associações. Entre os fatores clínicos associados com a resistência ao tratamento do paciente esquizofrênico, está na idade do início dos sintomas: antes do 20 anos (Jalenques, 1996). Seria o mesmo com o Autismo? As terapias psicológicas tem sido mais prejudiciais do que benéficas (Gillberg, 1990). As idéias de que o pensamento dinâmico está ultrapassado e que fatores emocionais não têm significância na gênese do autismo podem gerar dificuldades na elaboração de pesquisas e encontrar resultados, também, preconcebidos. O pensamento vigente, mais coerente, é o da multicausalidade.

2. Diagnóstico.

As crianças com Autismo e outras incluídas nos chamados "Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento", que tem sua equivalência aproximada ao termo da antiga
nomenclatura "Psicoses Infantis", deverão ser avaliadas sempre por exames
neuropsiquiátricos. Esta necessidade tem sido crescentemente obrigatória nos anos
recentes, em função de ter se tornado óbvio que o Autismo e as desordens descritas
como "Transtornos de Espectro Autista" estão conceitualizadas como Síndromes
Comportamentais biológicamente determinadas, com etiologias variadas. O diagnóstico
do Autismo é clínico e não poderá, portanto, ser feito puramente com base em testes e
algumas escalas de avaliação.

2.1 Instrumentos de mensuração.

Estes instrumentos foram elaborados para observar o comportamento social, o uso de
objetos e a comunicação. Com eles pode-se classificar a gravidade do quadro, medir
evolução da patologia e estabelecer critérios para o atendimento. Os principais
instrumentos de avaliação são: testes mentais; escalas de avaliação e listas de critérios diagnósticos. Vamos nos louvar em (Rosemberg, 1995) para descrever alguns destes instrumentos.

2.1.1 Testes Mentais.

Para medir as habilidades do indivíduo autista torna-se necessário adaptar as condições de aplicação dos testes. Quando aplicados com as precauções preconizadas os testes mentais tem oferecido bons subsídios para a compreensão desses seres especiais.

Eles são importantes já que encontramos crianças e adolescentes portadores do
síndrome "Transtornos autísticos" com diferentes possibilidades intelectuais. Os
principais testes são:

a - Bayley Scales of Infant Development.

"Este teste avalia as habilidades mentais e motoras e o comportamento na primeira
infância, abrangendo a faixa etária de dois a trinta meses.(...). Tem a desvantagem de enfatizar a linguagem."

b - Kaufman Assessment Battery for Children( K-ABC).

"Este teste (Kaufinan, 1983), é um dos testes psico-educacionais mais recentes e avalia o processamento seqüencial, simultâneo, não verbal, mental composto e busca de
resultados para indivíduos autistas de dois e meio a doze de idade. O teste foi muito
elaborado e padronizado. A escala não-verbal exige instruções verbais relativamente
complexas, de forma que só se adequaria para indivíduos autistas de alto nível".

c - Leiter lnternational Performance Scales (LIPS).

"Avalia a idade mental e o quociente de inteligência de indivíduos que funcionem na faixa de três a dezesseis anos (...). Apesar de todas as dificuldades, o LEITER é
frequentemente a única alternativa disponível ao clínico".

d - Extend Merril-Palmer Scale of Mental Tests (Bal4 1978).

"É um teste composto essencialmente por quebra-cabeças e peças de encaixar, é
recomendado para pré-escolares com autismo que têm dificuldades verbais".

e - Escala de Inteligência de Stanford Binet.

"( Na sua quarta edição de 1986 - Riverside Publishing Co.) tem a vantagem de se
estender até o nível de dois anos de idade".

f - Wechsler lnteligence Scale for Children - Revised (WISC-R, 1974) e

Wechler Adult lntteligence Scale - Revised (WAIS-R, 1981).

"Testam os indivíduos dos seis aos setenta e seis anos de idade. Estas escalas são utéis para pessoas com autismo que tenham um nível de linguagem mais elevado, além de
habilidades conceituais razoáveis e poucos comportamentos estereotipados".
(Rosemberg, 1995).

2.1.2 Escalas de Avaliação.

"As escalas de avaliação são instrumentos dimensionais que quantificam a sintomatologia segundo um critério de dimensão contínua. Não são instrumentos diagnósticos". Elas são muitos utéis para trabalhos de pesquisas e como subsídio para a atividade clínica diária, mas exige experiência e conhecimento da área para sua aplicação".

a - Diagnostic Checklist for Behavior Disturbed Children - E2 (Rimland, 1964).

"É a escala mais antiga e tem 10.000 indivíduos autistas avaliados. A E-2 avalia crianças abaixo de cinco anos de idade e é constituída de um questionário respondido pelos pais, constando de oitenta itens".(.... ) "Os quesitos escolhidos foram baseados na síndrome definida por Kanner em 1943 e correspondem à sintomatologia que é descrita no DSM-III-R para autismo e que tenham nível de funcionamento intelectual próximo ao normal .

b - Autism Behavior Checklist (ABC) (Krug, e col., 1980).

"Consiste em cinco áreas a serem avaliadas numa graduação que vai de l a 4. As áreas
são: sensorial; uso de objetos e corpo; social e auto-ajuda; relacionamento; linguagem".

e - ERC E ERC-N-Echefie d'Evaluation Clinique et Echefie
d'Evaluation Clinique Nourisson.

"Foram elaboradas para avaliar bebês e crianças pequenas pela equipe de Sauvage, cidade de Tours, na França (Sauvage, 1988)".

d - Psychoeducational Profile.

"Merece destaque (Schopler e Reichler, 1979) que se traduz por perfil
psico-educacional, o qual é parte essencial do tratamento desenvolvido pela divisão
TEACCH do programa de atendimento do Estado da Carolina do Norte". (...) "Esta
escala já foi traduzida para fins exclusivamente clínicos no Brasil e tem sido,
ocasionalmente, usada de forma abreviada, perdendo muito de sua confiabilidade e
validade". "Em 1988, o PEP foi modificado e teve como corolário o, AAPEP -
Adolescent and Adult Psychoeducational Profile (Mesibov e col., 1988)". (Rosemberg,
1995).

e - Childhood Autism Rating Scale (CARS).

É uma escala de avaliação do Autismo Infantil muito utilizada. é um instrumento de fácil aplicação, requerendo somente respostas SIM/NÃO, podendo ser aplicados por
professores, oferecendo indícios para identificação de crianças com elevado nível de
comportamentos autistas (Volkmar e col., 1988).

O diagnóstico realizado pelas escalas não dispensa, jamais, a avaliação neuropsiquiátrica
(Gillberg, 1990).

Como podemos observar são inúmeros os instrumentos que buscam alcançar uma
melhor compreensão do síndrome, avaliando quantitativa e qualitativamente o
comportamento desses seres desde precoce idade. A maioria deles enfatiza a linguagem e o quociente intelectual. Creio ser necessário a construção de instrumentos que avaliem as outras possibilidades de compreensão desses seres especiais! A inteligência musical deles é bastante desenvolvida em muitos casos, assim como suas habilidades motoras! Por quê não avaliar a inteligências cinestésica e espacial dessas crianças? Tenho tentado compreendê-las na visão das inteligências múltiplas (Gardner, 1985, 87, 89). Quantos momentos de emoção e perplexidade vivi com essas crianças! Aparentemente não emotivos nos falam profundamente com o olhar, gestos e muitas vêzes com lágrimas.

2.1.3 Critérios diagnósticos: estudaremos no ítem 6.3
(classificações internacionais).

3. Epidemiologia.

A epidemiologia do Autismo tem se tornado um crescente e importante campo de
investigação a partir do final dos anos 80. Lorna Wing demonstrou que a frequência era muito mais comum do que se imaginava anteriormente. Ela encontrou a frequência de 21 por 10.000 no Sudeste da Inglaterra de "Autistic-Like conditions" (Wing e Gould, 1979).

Estes dados foram confirmados mais tarde por Gillberg e seu grupo em Gotemburgo
(Gillberg, e col., 1986) quando descobriram 21 por 10.000 entre os adolescentes que
combinavam retardo mental e a "tríade" prejuízos na área social, de linguagem e no
comportamento. Dois outros estudos significativos foram realizados na Suécia
(Steffenburg e Gillberg, 1986) onde se descobriu 6.6 por 10.000 crianças com Autismo
ou condutas autísticas. 2/3 eram casos típicos do Autismo de Kanner e a maior
prevalência foi no grupo de crianças de 5 a 7 anos de idade: 12.4 por 10.000. Os
melhores estudos metodológicos e epidemiologicamente fundamentados foram
conduzidos, particularmente, na Grã-Bretanha (Zahner e Pauls, 1987). O transtorno,
melhor definido, o autismo, é raro de modo que os estudos devem ser capazes de
recorrer a grandes amostras de população; do mesmo modo é necessário envolver
equipes multidisciplinares e múltiplos provedores de serviço, já que as crianças podem ser identificadas em vários contextos (psiquiátricos, educacionais, etc). "E mais importante, embora o autismo seja, provavelmente, um dos exemplos mais claros de
transtorno em Psiquiatria Infantil, definições válidas e confiáveis continuam aparecendo;
as definições particulares usadas nos estudos epidemiológicos variam consideravelmente, com problemas consequentes na interpretação dos resultados disponíveis". (Volkmar, 1995). "Quando o autismo é mais rigorosamente definido, em geral, são relatadas taxas de prevalência de dois casos para 10.000 habitantes; definições menos rígidas
tipicamente sugerem taxas de prevalência de quatro a cinco casos por 10 mil" (Zahner e Pauls, 1987). A síndrome de Asperger foi objeto de estudo epidemiológico por (Gillberg e Gillberg, 1989). No Brasil ainda não dispomos de estatísticas oficiais.

4. Conceitos.

A evolução dos conceitos das patologias trouxe maior conhecimento do ser humano,
como um todo, influindo nas pesquisas e contribuindo para novas terapêuticas o que
provocou modificações na estrutura assistencial. Um longo caminho foi percorrido até
alcançar-mos uma humanização da assistência à infância. Mas, longe estamos de
oferecer segurança para a maioria das crianças quando necessitam cuidados especiais. O fato é que desconhemos as verdadeiras causas da patologia o que impede uma política
assistencial coerente. Por isso o estudo dos conceitos implicará em maior possibilidade de entendimento da síndrome e como consequência maior probabilidade de melhoria assistencial.



4.1 Pensamento adulto - morfo.

A criança era um adulto em miniatura. O que acontecia na pessoa adulta era diminuído
em tamanho e peso para a criança.. Por isso, é descrita a Demência precocissima, à
imagem do quadro estudado nos pacientes com Demência Precoce (De Sanctis, 1906).
Dentro do mesmo princípio, é proposto o termo dementia infantilis para caracterizar as Crianças que se desenvolvem normalmente por algum período, antes de ocorrer uma
profunda regressão do seu desenvolvimento (Heller, 1930).

Este quadro é descrito hoje como psicose desintegrativa. É normatizado o termo
Esquizofrenia infantil (Howard and Potter, 1933).

4.2 Pensamento Evolutivo.

Surge nos Estados Unidos uma descrição genial de um quadro novo na psicopatologia,
envolvendo aspectos relacionais do ser humano em desenvolvimento até então
negligenciados. Entretanto, para denominar o sua descoberta (ou invenção) Kanner vai
buscar um termo da psicopatologia geral utilizado para quadro psiquiátrico do adulto. O termo Autismo trouxe muitas controvérsias. O denominou de Transtornos Autísticos do Contato Afetivo (Kanner, 1943) e mais tarde Autismo Infantil Precoce (Kanner, 1949). Na mesma época é publicada outra importante contribuição: psicopatia autística (Asperger, 1944).

DESENVOLVIMENTO DE CONCEITOS DIAGNÓSTICOS:

"PSICOSE INFANTIL"

Conceito
Terminologia Atual
Criador
Ano
Demência Precoccíssoma
Esquizofrenia Infantil
De Sanctis
1906
Demência Infantil
Transtorno Desintegrativo
Heller
1930
Esquizofrenia Infantil
Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento
Howard/Potter
1933
Distúrbio Autístico do
Contato Afetivo

Autísmo Infantil Precose
Transtorno Autístico
Kanner
1943

1949
Psicopatia Autística
Sídrome de Asperger
Asperger
1944
Personalidade Atípica
T.I.D./T.I.D.-S.O.E.
Rank
1949


Modificado de "Autismo e Transtornos Globais do Desenvolvimento"
(VolKmar, 1995).

4.3 - Cronologia e atualização das concepções de
Kanner.

Este autor estudou e descreveu a condição de 11 crianças especiais (Kanner, 1943),
numa época em que o termo esquizofrenia infantil viria a se tornar sinônimo de psicose infantil. Essas crianças tinham características especiais e exibiam uma incapacidade aparentemente congênita de se relacionarem com outras pessoas e de se "entenderem" melhor com os objetos. Apresentavam desordens no desenvolvimento da linguagem. Quando a possuiam era comum a ecolalia, inversão pronominal e concretismo. O comportamento delas era salientado por atos repetitivos e estereotipados; não suportavam mudanças de ambiente e preferiam o contexto inanimado. O uso do termo autismo pretendia mostrar a qualidade incomum e autoconcentrada do comportamento das crianças, mas também sugeria uma associação com a esquizofrenia. Algumas das especulações do seu trabalho, tais como: frieza dos familiares, particularmente das mães como agente causal; os níveis normais da inteligência das crianças, ausência de co-morbidade, mostraram-se incorretas.

As definições atuais continuam sendo profundamente influenciadas pela fenomenologia
original (Kanner, 1943) e modificações posteriores (Rutter, 1978). Ele a descreveu como um Síndrome Específico caracterizado por sua precocidade, sintomatologia, evolução e pelas perturbações das relações afetivas com o meio e enfatizava: "Autismo Infantil Precoce é o nome dado à estes distúrbios autísticos do contato afetivo, e se caracterizada por uma incapacidade inata para constituir uma relação afetiva e para responder aos estímulos do meio". É, portanto, um modelo psicopatológico, cujo estudo vai culminar num modelo clínico. Este quadro foi rapidamente identificado pelos Psiquiatras da Infância mais experientes, mas sua importância e seu lugar na nosografia dos quadros mentais da criança variaram segundo as escolas e as tradições nacionais.

Várias linhas de evidência foram revelando a distinção do autismo e a esquizofrenia ao longo dos anos.

A primeira descrição psicopatológica supõe um distúrbio primário próximo ao descrito
na Esquizofrenia. Entretanto, Kanner considera que o termo autismo empregado, por ele, não corresponde inteiramente aos critérios utilizados anteriormente: "Afastamento da realidade com predominância do mundo interior:" (Bleuler,1985): e sim que "não há um fechamento sobre si mesmo por parte da criança, mais uma espécie de contato particular e específico com o mundo exterior".

Desde o início foram identificadas 03 concepções no Síndrome (Mazet e Lebovici, 1991
): psicológica, funcional e biológica.

A concepção deste excepcional estudioso, quanto ao distúrbio fundamental do autismo,
vai variar com o passar dos anos: de uma abordagem inaugural psicopatológica ele vai
passar à uma aproximação funcional, para terminar com uma visão biologizante.

Da mesma forma sua concepção psicopatológica vai se transformar num síndrome
clínico à proporção que se aproxima de uma posição cada vez mais "organicista". Senão
vejamos:

4.3.1. Psicológica (l943).

Existe um distúrbio cultural do contato afetivo com as pessoas, sobretudo entre a
criança e sua mãe. O autor mostra a importância da frieza emocional das mães e dos pais de seus onze primeiros clientes.

a - Modelo psicopatológico (l949).

"A Síndrome do Autismo Infantil está suficientemente bem estabelecida como um
modelo psicopatológico." (... ). "Detive-me longamente na personalidade, atitude e
comportamento dos pais, porque estes podem esclarecer a dinâmica das condições da
psicopatologia dos filhos" (Kanner, 1949).

b - Refrigeração Emocional (l 954).

Os termos "mãe geladeira", "mãe refrigerante" ou "mãe esquizofrenizante"
permaneceram, por um longo tempo, marcando a relação desses pais, particularmente,
as mães, com seus filhos e os profissionais. Eles vieram das observações de Kanner em
seus 11 pacientes iniciais que ele acompanhava e cujos pais eram "intelectualizados" e "frios" (Kanner, 1943).

c - Síndrome Clínico (l955).

"É dificil escapar da conclusão de que esta configuração emocional em casa desempenha
um papel dinâmico na gênese do autismo. Mas parece-nos igualmente evidente que este
fator, embora importante no desenvolvimento da Síndrome, não é suficiente em si
mesmo para culminar no seu aparecimento" (Kanner e Eisenberg, 1955).

d - lnexistência de psicogênese interacional (l968).

"Foi reconhecido por todos os observadores, exceto por um pequeno número que se
atrasou por uma obediência doutrinária, que o autismo não é, na origem, adquirido, ou
uma doença criada pelo homem" (Kanner, 1968).

4.3.1.1.Atualização do processo psicológico.

A partir de 1985 tem-se testemunhado um enorme avanço no estudo dos processos
psicológicos fundamentais no autismo. Quando Rutter reconheceu o campo da cognição
no autismo no início da década de 80 (Rutter, 1983) ele concluiu que os déficits
cognitivos são básicos e não são secundários a outras características da síndrome.
Salientou, também que os déficits cognitivos fundamentam muitas das importantes
desvantagens dessas crianças. Ele sugeriu, ainda, que as anormalidades sociais no
autismo são provenientes de um déficit cognitivo básico. A partir de então o autismo é definido como uma síndrome comportamental de um quadro orgânico. A prevalência
começa a ser dada aos déficits cognitivos, em relação ao social.

A teoria cognitiva para o autismo surgiu de pesquisas que demonstraram que essas
crianças são incapazes de atribuir estados de intencionalidade na sua conduta. Também, na pesquisa estava a hipótese do autismo constituir-se em prejuízo específico no mecanismo cognitivo de representação de estados mentais ou mentalizar (Frith, 1984).

Do ponto de vista afetivo muitas teorias foram elaboradas. "Elas buscam compreender e
dar significados às dificuldades que os autistas têm com o reconhecimento e a expressão das emoções. Mas, também, apenas esboçam as relações entre a vida emocional e a incapacidade para o desenvolvimento simbólico" (Araújo, 1995). Desde as teorias ambientalistas (mães esquizofrenogênicas) e as que consideravam o autismo como uma patologia de múltiplas causas, continuam surgindo elementos psicológicos para elaboração da condição autística.

A "teoria afetiva" (Hobson e Col., 1988) postula uma anormalidade específica no modo
de perceber a emoção no rosto dos outros: falhas constitucionais envolvendo afetos;
ausência de coordenação da experiência e do comportamento sensório-motor/afetivo;
déficits na participação intersubjetiva da experiência social e déficits afetivos
comprometendo as habilidades cognitivas e de linguagem. Como salientou Kanner a
multicausalidade do autismo é incontestável (Kanner, 1968).

4.3.2. Funcional (l955).

Esta concepção faz a parte do modelo psicopatológico para um ponto de vista biológico
(Kanner, 1955; Kanner and Eisenberg/l956). Eles a relação pais/filho a partir de 03
pontos de vista:

a - Comportamento dos pais = REAÇÃO a particularidades do filho
(Conduta existente a priori).

b - Pais (sobretudo a mãe) = Fonte básica de patogenicidade.

c - Incapacidade inata da criança em se relacionar (Kanner,l943),
comprometido pela personalidade dos pais = Distúrbio funcional de origem
psicopatológica.

4.3.2.1. Atualização do processo funcional

Essas reflexões são finalizadas, pelos autores, com a compreensão mais globalizada do
síndrome: "Uma total desordem psicobiológica, que toma necessário um estudo da
compreensão da disfunção em cada etapa da integração, biológica, psíquica e social".
(Kanner and Eisenberg, 1956).

É, por si mesma, a concepção mais atualizada.

4.3.3. Biológica.

a - Incapacidade inata para o relacionamento pessoal. (l943).

Esta existe desde a definição de Kanner: "Podemos supor que estas crianças vieram ao
mundo com a incapacidade inata de constituir biologicamente o contato afetivo habitual com as pessoas, assim como outras crianças vêm ao mundo com deficiências físicas ou intelectuais inatas" (Kanner, 1943). Este autor levou 12 anos para levar adiante o ponto de vista inicial. Isso é compreensível por que o predomínio do pensamento psicodinâmico era a tônica. Muitos trabalhos, em todo o mundo, propunham teorias psicológicas para explicar as psicoses infantis. E, ademais, os exames clínicos e laboratoriais eram insuficientes para fornecer respostas adequadas à tanta interrogações!

Mas, o fato de não encontrar dados relevantes no nível biológico não era uma prova da
validade dos modelos psicopatológicos. Os métodos de investigação estavam muito no
início. Ele estava esperançoso: "As explorações bioquímicas recentes podem abrir novas vias de compreensão sobre a natureza fundamental da síndrome autística"
(Kanner,1955).

b - Reserva emocional de fonte biológica ou genética. (I 965).

"(... ) Considera as psicoses da criança e os antecedentes de reserva emocional como
provindo de uma fonte biológica ou genética comum, alguns dos pais dando a impressão
de autistas que escaparam das propensões psicóticas" (Kanner, 1965).

4.3.3.1. Atualização do processo biológico.

O Autismo é agora visto como um síndrome comportamental de prejuízo neurológico
com uma ampla variedade de etiologias médicas fundamentais.

Tabela. Descobertas neurobiológicas associadas com autismo.

Descobertas neurobiológicas associadas com autismo e suas referências
importantes:

Proporção menino/menina - Wing (1981)

Retardo Mental - Rutter (I 983)

Epilepsia - Olsson et al. (I 988)

Espasmo Infantil - Riikonen & Amneh (I981)

Deterioração puberal - Gillberg & Steffenburg (I 987)

Síndrome do X frágil - Wahlstrõm et al. (I 986)

Outras anormalidades do cromossoma sexual - Gillberg & Wahlstrõm (I 985)

Esclerose Tuberosa - Lotter (l974)

Neurofibromatoses - Gillberg & Forsel (I 984)

Hypomelanose de lto - Gillberg & Akefeldt (I 990)

Fenilcetonúria - Friedman (I 969), Lowe et al.(1980)

Acidose Lática - Coleman & Blass (I 985)

Distúrbios purínicos - Coleman et al. (1976)

Rubéola intra-uterina - Chess et al. (l971)

Herpes pós-natal - De Long et al. (I981), Gillberg (I 986)

Síndrome de Rett - Witt-Engerstrõm & Gülberg (1987)

Hidrocefalia - Schain & Yannet (l960), Femell et al.

Síndrome de Moebius - Ornitz et al. (I 977), Gillberg & Steffenburg (1989)

Redução favorável no período pré o peri natal - Gillberg (l983), Bryson et alli. (1989)

Gêmeos monozigóticos - Folstein & Rutter (1977), Steffenburg et al. (1989)

Distrofia muscular de Duchenne - Komoto et al. (1984)

Síndrome de Williams - Reiss et al. (1985)

Segundo Gillberg, C. in: The Joumal of Child Psychology and Psychiatry, Jan, 1990

Como em diversas situações de "organicidade" são produzidos comportamentos
autistícos é de se supor a existência de fatores biológicos responsáveis por eles. Ainda,não dispomos de respostas seguras para esta realidade. Os estudos se dirigem para umahipótese disfuncional que não pode ser ainda comprovada. Intensos esforços na área da genética, bioquímica, neuroimagens, neurofisiológicos e na clínica são realizados, na tentativa de identificar estes fatores convergentes.

4.4. Cronologia entre outros autores.

Contemporâneos de Kanner, em seu e outros países, trabalhavam algumas idéias
explicativas para essas crianças especiais:

a - U.S.A.

Na década de 50 os autores Americanos por pudor da palavra psicose, nomeavam essas
crianças com denominações diversas, entre as quais: Criança Atípica ou com
Desenvolvimento Atípico; excepcional, entre outras. Em 1966 o Grupo para o Avanço da
Psiquiatria (GAP) define as psicoses da primeira e da segunda infância. Dentre as
primeiras foi colocado o Autismo Infantil Precoce. Tratava-se, portanto, de um quadro
primário e que devia ser diferenciado das formas secundárias à lesões cerebrais ou
retardamento mental. As psicoses precoces, identificadas no desenvolvimento da criança
(Malher,1971), no estádio de separação/individuação, foram etapas que permitiram
compreender desvios e neles definir as psicoses autísticas e simbióticas. No
Desenvolvimento normal, segundo suas idéias, a criança passará pelos estádios autístico
e simbiótico. Ela considera como decisiva o momento em que a criança saí de sua
posição autística e começa a diferenciar sua própria representação e a dos objetos do
mundo externo.

Ritvo, um estudioso do Autismo, afirmava, sendo um dos primeiros a fazê-lo, que a
Síndrome Autística era um transtorno do desenvolvimento e causada por uma patologia
do sistema nervoso central. Ele, também foi um dos primeiros a salientar a importância
dos déficits cognitivos (Ritvo, 1976).

b - U.K.

Melanie Klein, discípula de Freud chega a Londres em 1930 levando enorme bagagem no
estudo de crianças psicóticas. Tinha um filho com essa patologia. Desenvolve conceitos
fundamentais para a compreensão do funcionamento psíquico, tais como objetos
internos e externos, objetos bons e maus. Dentro da óptica da psicanálise M. Klein
exerceu forte influência sobre uma geração de estudiosos das psicoses infantis, em
função de ter sido a pioneira no reconhecimento e tratamento destes quadros. Em 1930,
muito tempo antes de Kanner ter publicado seu famoso trabalho, M. Klein descreve o
caso de uma criança de 04 anos de idade, que ela percebera como diferente das outras
crianças psicóticas e cujas características eram: inibição constitucional do
desenvolvimento, diferente da regressão; déficit na capacidade de simbolizar; excesso de
ansiedade impedindo o desenvolvimento simbólico; prematuros bloqueios da relação
entre a realidade e a fantasia e a patogênese era determinada constitucionalmente e
favorecida pelos fatores sócio-afetivos, cognitivos e motivacionais. A psiquiatria Infantil
inglesa, mantinha a tradição do uso do têrmo esquizofrenia infantil. É descrito de forma
exemplar, por Creak, os síndromes Esquizofrênicos da Infância e cria uma escala que
foi atualizada e ampliada por outros autores (Creak, l961). É definido com clareza e
propriedade o conceito desse síndrome clínico: "Os Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento constituem um grupo de transtornos neuropsiquiátricos caracterizados
por atrasos específicos e desvios no desenvolvimento social, comunicativo e cognitivo
iniciando tipicamente no primeiro ano de vida. Embora geralmente associados com
retardo mental, esses transtornos diferem de outros transtornos do desenvolvimento no
sentido de que suas características evolutivas e comportamentais são distintas e não
refletem, simplesmente, nível de desenvolvimento" ( Rutter et Schopler, 1978). Rutter
demonstra as dificuldades das crianças com condutas autísticas no plano da percepção e
comunicação (teoria cognitiva) e defeito específico do reconhecimento das significações
das mímicas maternas na parte superior do rosto (Rutter, 1983).

c - França.

Na França o conceito de Esquizofrenia Infantil foi substituído pelo de Psicoses Infantis.
Para os autores franceses o Autismo se enquadrava na descrição destes estados.
Portanto, autismo era uma psicose. Para eles o termo psicose precoce se aplica para as
psicoses que se instalam na primeira infância e no início da segunda. Já o termo
Esquizofrenia Infantil compreende os quadros maios tardios e que apresentam uma
desestruturação da personalidade, após desenvolvimento relativamente normal. Misés e
colaboradores descrevem, em 1975, as psicoses deficitárias, que incluem as psicoses de
evolução deficitária e os déficits de evolução desarmônica (Berquez, 1983).

d - Europa Oriental.

Os Psiquiatras que trabalhavam na Europa Oriental afirmavam a continuidade do
processo psicótico, quaisquer que fossem as circunstâncias clínicas, (Atchkova, 1984
apud Mazet e Lebovici, 1991).

Se o Autismo Infantil é uma síndrome especifica, cujo diagnóstico repousa sobre
critérios bastante precisos, teria uma analogia tal com a esquizofrenia ou esquizofrenias
ao ponto de constituir o primeiro momento de um processo esquizofrênico? Veremos
que essa evolução está longe de ser a regra nos casos acompanhados a longo prazo
(Lebovici e Kestemberg, 1978).

e - Suécia.

Na década de 80 surge na Suécia Christopher Gillberg liderando um grupo especial de
pesquisadores. Eles abrangem com suas pesquisas todas as áreas de manifestação da
conduta autística. A maior contribuição do grupo foi estudar os fatores neurobiológicos
(Gillberg, 1988).A tabela de página 12 mostra algumas das pesquisas nessa área.
Pesquisou a epidemiologia (Gillberg, 1986); a classe social e o autismo (Gillberg e
Schaumann, 1982) e várias publicações sobre co-morbidade.

f - Brasil

Entre nós Assumpção (Assumpção Jr, 1995) - membro do Grupo de Estudo e Pesquisas
do Autismo e Outras Psicoses Infantis (GEPAPI), que reune vários pesquisadores e do
qual participamos - estabelece as seguintes considerações:

- O Autismo Infantil Precoce é uma síndrome bem definida, passível de ser observada
com pequenas dificuldades no curso dos dois primeiros anos de vida da criança;

- Sua natureza básica está intimamente relacionada com a Esquizofrenia Infantil e

- O Autismo Infantil poderia ser uma manifestação precoce da Esquizofrenia Infantil.

5. Concepção integrativa e atual

Em síntese, no decorrer de mais de 50 anos, os estudos dos artigos de L. Kanner no
final com seu colega L. Eisenberg, nos permite afirmar:

a) - A descrição semiológica do Autismo Infantil Precoce não sofreu
modificações ao longo dos anos;

b) - A concepção do quadro enquanto síndrome passa de um etapa inicial
psicopatológica à uma síndrome clínica;

c) - A etiopatogenia do Autismo Infantil Precoce vai passar, no decorrer
dos anos, de uma posição psicopatológica a uma posição biológica
(genética e ou bioquímica), após percorrer uma etapa intermediária de
posição funcional.

d)- Suas especificações sobre inteligência, frieza afetiva mostraram falhas.

Embora essas concepções parecem se excluir mutuamente elas estão contidas no artigo
inicial (Kanner, l943). Ademais, a clínica, que é o fundamento exteriorizado do
síndrome, foi se tornando independente das teorias etiopatogênicas subjacentes.

6. Enfoques Atuais de diagnóstico.

Os enfoques atuais se prendem à idéia de desenvolvimento. O básico é compreender o
porquê? Para que? (perguntas, ainda de dificil respostas), onde e quando, no
desenvolvimento, ocorreram transtornos. As áreas de desenvolvimento podem
paralisar-se em bloco (Retardo Mental); podem sofrer transtornos específicos
(transtorno da linguagem expressiva, como exemplo) e podem ser atingidas de modo
diferenciado.

São muitos os termos que tentam mostrar que a criança sofre modificações em todas as
suas áreas de desenvolvimento, mas de formas e momentos diferentes além de
inconstantes. Contudo, vários são os termos em português que tentam traduzir com
fidelidade o termo - Pervasive Developmental Disorder - da Associação Psiquiátrica
Americana (APA) e Organização Mundial de Saúde (OMS). Estamos usando Transtomo
Invasivo de Desenvolvimento por ser a (CID-10, 1993) nossa classificação oficial e
constar, também da tradução do DSM-IV.

6.1. Enfoques Categóricos.

Neste enfoque existem 03 áreas de perturbação:

6.1.1. Disfunção Social;

6.1.2. Desvio da comunicação;

6.1.3. Insistência na mesmice.

Típicamente, acredita-se que os déficits sociais e de comunicação característicos são
aberrantes em relação ao nível de desenvolvimento do indivíduo, embora faltem
medições precisas para estabelecer como este desvio poderia ser operacionalmente
compreendido (Volkmar e Cohen, 1988).

Vários são os fatores que tem impedido o desenvolvimento de definições
verdadeiramente operacionais (Volkmar, 1995):

a - Questões de continuidade com outros transtornos, tais como a esquizofrenia;

b - Ampla faixa de expressão da síndrome;

c - Mudanças da expressão da síndrome com a idade;

d - Frequência de sintomas tipo autistas em indivíduos com grave retardo mental;

e - Infrequência relativa do transtorno.

Eu acrescentaria um outro fator:

f - Medidas que enfatizam a linguagem e o pensamento lógico-matemático.

6.2. Enfoques Dimensionais.

Aqui as áreas de perturbação são estudadas a partir de:

6.2.1. Relatos de Pais e Professores;

6.2.2. Observação Direta;

6.3.3. Exames clínicos e complementares.

A classificação ou amostragem dos comportamentos tipicamente desviantes veio criar
dificuldades na estandartização e confiabilidade. Mudanças na expressão do síndrome ao
longo do curso do desenvolvimento e a prevalência de comportamento tipo autista com
retardo grave, representam problemas para a criação dos instrumentos de medida.
Apesar das tentativas recentes de definir operacionalmente a disfunção social pelo uso de
um enfoque de base evolutiva (Volkmar e Cophen, 1988), ainda não foi universalmente
estabelecido qualquer sistema diagnóstico unitário.

Embora seja necessário melhores definições das síndromes a validade do Autismo como
um conceito diagnóstico foi bem estabelecida. A validade das definições propostas para
os outros transtornos permanecem controvertidas.

6.3. Classificações Internacionais.

Existe um enorme esforço sendo realizado para fornecer aos pesquisadores e,
particularmente, aos clínicos formas claras de reunir sinais e sintomas em classificação
universalizada e compreensível. Vamos enumerar algumas classificações, em Psiquiatria
Infantil, que denominaram, explicitamente, os termos que estamos estudando.

O resumo realizado por (Lippi, 1994) revela a seguinte cronologia: (Strecker e Ebaugh,
1931); (Henderseon e Gillespie, 1932); ( Brown; Pollock, Potter e Cohen, 1937);
(Ackemm, 1953); ( Catneron, 1955); (Chess, 1959); (Jensen, 1959); (Selback, 1960);
(Befier, 1962); (Ross, 1964). Gostaríamos de chamar atenção para uma classificação
(Kanner, 1935), na qual o autor do tema objeto do nosso estudo não nomeia os termos
hoje empregados, senão vejamos: Classificação dos Problemas Psicológicos de Crianças:

a. Formas de reação anergásticas;

b. Formas de reação disergásticas;

c. Formas de reação oligergásticas;

d. Manifestações somáticas de distúrbios da personalidade;

e. Dificuldades de personalidade tendo uma relação direta com doença
fisica não neurológica e

f. Dificuldade de personalidade tendo uma relação indireta com a doença fisica.

Era grande a influência do pensamento psicodinâmico quando Kanner elaborou essa
classificação. A "reação psicótica" está encoberta na terminologia usada.

Como vemos existem esforços realizados de longo tempo tentando reunir os sintomas e
os comportamentos da criança para padroniza-los compreensivelmente. Tentativas de
universalização de uma linguagem vem sendo realizadas.

A Associação Psiquiátrica Americana (APA) através dos DSM’s e a Organização
Mundial de Saúde através dos CID’s, estão cada vez mais próximos de uma linguagem
comum no que se refere ao nosso tema.

É necessário fazer importante diferenciação: diagnóstico e classificação não são
sinônimos. O diagnóstico é dinâmico e individual, cuidando portanto da pessoa. A
classificação é relativamente estática e impessoal, reportando-se à doença.

6.3.1 Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios
Mentais (DSM, APA).

O DSM-1 apareceu pela primeira vez em 1952. Foi o primeiro manual oficial de
dsitúrbios mentais a conter um glossário de descrições e categorias diagnosticas. Este
manual usava o termo "reação" do começo ao fim da classificação. A Psiquiatria
Americana sofria grande influência da psicanálise. O grande psicobiologista e psicanalista
Adolph Meyer defendia a idéia de que os distúrbios mentais representavam reações da
personalidade aos fatores, psicológicos, sociais e biológicos. Os outros manuais
retiraram o termo reação e não adotaram termos que pudessem implicar uma estrutura
teórica especifica.

O autismo infantil e as psicoses da infância têm lugar tímido nas classificações
anteriores.

6.3.1.1. DSM-III (l980).

Foi a partir de sua 3a. Edição que a APA colocou critérios mais claros para a
compreensão do síndrome: déficits sociais difusos; amplos déficits no desenvolvimento
da linguagem; padrões incomuns da fala (quando está presente); respostas bizarras ao
ambiente e ausência de delírios ou alucinações típicos da esquizofrenia. Exigia, também,
que o autismo se manifestasse até os 36 meses.

6.3.1.2. DSM-III-R (l987).

O sistema DSM-III apresentou diversos tipos de problemas. Faltava a ele um foco
evolutivo; os critérios eram demasiadamente restritos; dava-se grande ênfase aos
problemas de linguagem e pouca aos de comunicação. Por isso foram necessárias
importantes revisões.

Distúrbios Globais do Desenvolvimento (Eixo ll)

"Os distúrbios nesta sub-classe são caracterizados pelo comportamento qualitativo do
desenvolvimento da interação social recíproca, do desenvolvimento das habilidades de
comunicação verbal e não-verbal e da atividade imaginativa. Muitas vezes, há um
repertório de atividades e interesses, marcadamente restritos, que frequentemente são
estereotipados e repetitivos. A gravidade da expressão deste comprometimento varia
grandemente de criança para criança".

O DSM-III-R cataloga 16 critérios para o transtorno autista, agrupados em 03
categorias:

a - Comprometimento da interação social;

b - Comprometimento da comunicação;

c - Repertório restrito de atividades.

Para receber o diagnóstico de Transtomo Autista (299.00) o paciente deve reunir pelo
menos 08 dos 16 critérios; dentro do número mínimo de critérios estabelecido para cada
categoria. Um critério preciso referente à idade de início não é mais incluído, embora a
idade de início (antes ou após 36 meses) possa ser especificada. Essa versão revisada é
mais orientada para o desenvolvimento e tenta alcançar tanto a faixa de expressão da
síndrome quanto as mudanças do transtorno com o progredir da idade. A tabela seguinte
mostra os critérios do (DSM-III-R, 1987), que sofreram modificações para a 4a. revisão
e que serve de base para nosso estudo.

DISTÚRBIO AUTISTA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA 299.00 - DISTÚRBIO AUTISTA

Ao menos oito dos dezesseis itens seguintes estão presentes; destes incluir pelo menos

dois itens de A, um de B e um de C.

Nota: Considerar um critério a ser preenchido somente se o comportamento for anormal,
para o nível de desenvolvimento da pessoa.

A. Incapacidade qualitativa na interação social recíproca manifestada pelo
seguinte:

(Os exemplos entre parênteses estão ordenados de modo que aqueles mencionados em
primeiro lugar, são mais amplamente aplicados aos mais jovens ou mais deficientes, e os
últimos, às pessoas mais velhas ou menos deficientes com este distúrbio).

(1) Acentuada falta de alerta da existência ou sentimentos dos outros (por exemplo, trata
uma pessoa como se ele ou ela fosse uma peça de mobília; não observa o sofrimento de
uma outra pessoa; aparentemente não têm noção da necessidade de privacidade dos
outros).

(2) Ausência ou busca de conforto anormal por ocasião de sofrimento (por exemplo,
não procura por conforto mesmo doente, ferido ou cansado; procura conforto de modo
estereotipado, por exemplo, "sorri, sorri, sorri" quando ferido).

(3) Imitação ausente ou comprometida (por exemplo, não acena " bye-bye"; não
reproduz as atividades domésticas da mãe; imitação mecânica das ações dos outros fora
do contexto.)

(4) Jogo social anormal ou ausente (por exemplo, não participa em jogos simples;
prefere atividades solitárias de jogo; envolve outras crianças no jogo somente como
"ajuda mecânica").

Incapacidade nítida para fazer amizades com seus pares (por exemplo,
desinteresse em formar par com amigos; apesar do interesse em fazer
amigos, demonstra falta de entendimento das convenções de interação
social, por exemplo, lê lista telefonica para colega desinteressado).

B. Incapacidade qualitativa na comunicação verbal e não-verbal e na atividade
imaginativa, manifestada pelo seguinte:

(Os itens numerados correspondem àqueles arrolados em primeiro lugar e são mais
amplamente aplicados aos mais jovens ou mais deficientes e os últimos, às pessoas mais
velhas ou menos deficientes com este distúrbio).

(1) Ausência de modo de comunicação, como balbucio comunicativo, expressão fácil,
gestos, mímica ou linguagem falada.

(2) Comunicação não verbal acentuadamente anormal, como no uso de olhar fixo olho
no olho, expressão facial, postura corporal, ou gestos para iniciar ou modular a interação
social (por exemplo, não antecipar se segurado, enrijecer quando segurado, não olhar ou
sorrir para a pessoa quando fazendo uma abordagem social, não cumprimentar pais ou
visitantes, tem olhar fixo em situações).

(3) Ausência de atividade imaginativa como representação de papéis de adultos,
personagens de fantasia ou animais; falta de interesse em histórias sobre acontecimentos
imaginários.

(4) Anormalidades marcantes na produção do discurso, incluindo volume, entoação,
stress, velocidade, ritmo e modulação (por exemplo, tom monótono, cantado ou alta
entoação).

(5) Anormalidades marcantes na forma ou conteúdo do discurso incluindo o uso
estereotipado e repetitivo da fala (por exemplo, ecolalia imediata ou repetição mecânica
de comercial de televisão); uso do "você" quando "eu" é o pretendido (por exemplo,
usando "Você quer um biscoito?" para significar "Eu quero um biscoito"; uso
idiossincrático de palavras ou frases (por exemplo, "Ir balançar na grama" para significar
"Eu quero ir no balanço"); ou freqüentes apartes irrelevantes (por exemplo, começar
falando sobre horários de trens durante uma conversa sobre esportes).

(6) Incapacidade marcante na habilidade para iniciar ou sustentar uma conversa com
outros, apesar da fala adequada (por exemplo, abandonar-se a monólogos lentos sobre
um assunto, indiferente às interjeições dos outros).

C. Repertório de atividades e interesses acentuadamente restritos, manifestado
pelo que se segue:

(1) Movimentos corporais estereotipados, por exemplo, pancadinhas com as mãos ou
rotação, movimentos de fiação, batimento da cabeça, movimentos complexos de todo o
corpo.

(2) Insistente preocupação com partes de objetos (por exemplo, farejar ou cheirar
objetos, percepção repetitiva da textura de materiais, girar a roda de carrinhos) ou
vinculação com objetos inusitados (por exemplo, insistência em levar para todo lado um
pedaço de barbante).

(3) Sofrimento acentuado com mundanças triviais no aspecto do ambiente, por exemplo,
quando um vaso é retirado de sua posição usual.

(4) Insistência sem motivo em seguir rotinas com detalhes precisos, por exemplo,
insistência de seguir exatamente sempre o mesmo caminho para as compras.

(5) Ambito de interesses marcadamente restritos e preocupação com um interesse
limitado, por exemplo, interessado somente em enfileirar objetos, em acumular fatos
sobre meteorologia ou em fingir ser um personagem de fantasia.

D. Início na primeira infância ou infância.

Especificar se o início na infância (após os 36 meses de vida).

Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais - DSM-III-R (APA), Editora
Manole Ltda, 1989.

Este manual chama atenção para a evolução. As manifestações do distúrbio são, em
quase todos os casos, por toda a vida, embora elas variem com a idade cronológica e a
gravidade das deficiências. Algumas crianças experimentam uma melhora nas habilidades
social de linguagem e outras até cerca de 5 anos de idade; em poucos casos isso pode
ser muito marcante.

6.3.1.3. DSM-IV( 1995).

Esta nova edição foi publicada pela APA em 1994 e a tradução Brasileira surgiu no ano
seguinte. Muda o termo Global para Invasivo e altera os critérios diagnósticos.

TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO

Transtornos Invasivos do Desenvolvimento caracterizam-se por prejuizo severo e
invasivo em diversas áreas do desenvolvimento: habilidades da interação social recíproca,
habilidades de comunicação, ou presença de comportamentos, interesses e atividades
estereotipadas. Os prejuízos qualitativos que definem essas condições representam um
desvio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo.
Esta seção abarca Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da
Infância, Transtorno de Asperger e Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra
especificação.

Esses Transtornos em geral se manifestam nos primeiros anos de vida e frequentemente
estão associados com algum grau de Retardo Mental que, se presente, deve ser
codificado no eixo II.

Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são observados, por vezes, com um
grupo de várias outras condições médicas gerais (ex. anormalidades cromossômicas,
infecções congênitas, e anormalidades estruturais do sistema nervoso central). Caso
essas condições estejam presentes elas devem ser codificadas no eixo. Embora termos
como "psicose" e "esquizofrenia da infância" já tenham sido usados com referência a
indivíduos com essas condições, evidências consideráveis sugerem que os Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento são distintos da Esquizofrenia (entretanto, um indivíduo
com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ocasionalmente pode, mais tarde,
desenvolver Esquizofrenia)" (DSM-IV, 1995).

Critérios Diagnósticos Para 299.00 Transtorno Autista

A. Um total de seis (ou mais) ítens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de
(2) e um de (3):

(l) prejuizo qualitativo na interação social, manifestado por pelo
menos dois dos seguintes aspectos:

(a) prejuizo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais tais como contato visual
direto, expressão facil postura corporais e gestos para regular a interação social.

(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível do desenvolvimento

(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas
(por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)

falta de reciprocidade social ou emocional

(2) prejuízos qualitativos da comunicação, manifestados por pelo
menos um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhando por uma
tentativa de compensar através de modos a alternativos de comunicação tais como gestos ou mímica)

(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuizo na capacidade de iniciar ou desenvolver uma
conversação

(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática

falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao
nível do desenvolvimento

(3) padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses, e
atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais
em intensidade ou foco

(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais

(c) maneiras motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou
movimentos complexos de todo o corpo)

(d) preocupação persistente com partes de objetos
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3
anos de idade; (l) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3) jogos
imaginativos ou símbolos.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da
Infância.


DSM-IV TM, Artes Médicas, 1995.

6.3.2. CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID, OMS).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) é uma agência especializada das Nações Unidas
com a responsabilidade primordial em questões de Saúde Internacional e Saúde Pública.
Através dessa organização, criada em 1948, os profissionais de 170 Países trocam seus
conhecimentos e experiências com o propósito de tomar possível uma maior integração
entre eles e melhoria das condições de saúde da população mundial.

6.3.2.1.CID-9 (l979).

Essa edição inclui "Psicoses Especificas da Infância". Classifica com os mesmos títulos
utilizados para os adultos as formas mais precoces de esquizofrenia e de psicose
maníaco-depressiva. Coloca na seguinte ordem os títulos propostos para as psicoses
infantis:

a - Autismo infantil (ou síndrome de Kanner).

Síndrome existente desde o nascimento ou que começa quase sempre durante os trinta
primeiros meses. As respostas aos estímulos auditivos e às vezes aos estímulos visuais
são anormais e há habitualmente graves dificuldades de compreensão da linguagem
falada. A fala é atrasada e, quando desenvolve, caracteriza-se por ecolalia, inversão de
pronomes, imaturidade da estrutura gramatical e incapacidade de empregar terrnos
abstratos. Geralmente há uma alteração do uso social da linguagem verbal e gestual. Os
problemas de relação com os outros são os mais graves antes dos 05 anos de idade e
comportam principalmente um defeito de fixação do olhar, das ligações sociais e da
atividade de brincar.

O comportamento é ritualizado, com hábitos anormais, resistências às mudanças, apego
à objetos singulares e brincadeiras estereotipadas. A capacidade de pensamento abstrato
ou simbólico e de fazer fantasias está muito diminuída. O nível de inteligência varia do
retardo profundo ao normal ou acima do normal. O desempenho é habitualmente melhor
para as atividades que requerem aptidões mnêmicas ou visoespaciais automáticas do que
para as que necessitam das aptidões simbólicas ou lingüísticas" (CID-9, 1979).

b - Psicose desintegrativa ( síndrome de Heller).

"Distúrbio no qual um desenvolvimento normal ou sub normal nos primeiros anos é
seguido pela perda das aptidões sociais e de linguagem, assim como por um distúrbio
grave da afetividade, do comportamento e das relações. Habitualmente esta perda da
linguagem e das aptidões sociais se instala em alguns meses e é acompanhada pelo
aparecimento de hiperatividade e estereotipias".

"Na maioria dos casos há uma alteração intelectual mas esta última não faz
necessariamente parte dos distúrbios. Este estado pode ser consecutivo a uma afecção
cérebral evidente - como encefalite produzida pelo sarampo - mas também pode aparecer
na ausência de qualquer afecção ou lesão cerebral conhecida" (CID-9, 1979).

c - Psicoses infantis atípicas.

"Conjunto de psicoses infantis atípicas que podem ter certas características, mas não
todas, do autismo infantil. Os sintomas podem consistir em movimentos estereotipado,
hipercinesia, automutilação, atraso no desenvolvimento da linguagem, ecolalia e uma
diminuição da capacidade de relacionamento social. Estes distúrbios podem surgir em
crianças de qualquer nível intelectual, mas são particularmente freqüentes nos deficientes
mentais" (CID-9, 1979).

6.3.2.2.CID-10 (l993).

Na sua 10ª. versão O código Internacional de Doenças (CID- l O) atualiza sua
classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento. É a classificação
oficialmente adotada no Brasil a partir de 1996. Nela se estuda os Transtornos do
desenvolvimento psicológico (F8O-89) que inclui os "Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento) sob o título de F84".

"Esse grupo de Transtornos é caracterizado por anormalidades qualitativas em interações
sociais recíprocas e em padrões de comunicação e por um repertório de interesses e
atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Essas anormalidades qualitativas são um
aspecto invasivo do funcionamento do indivíduo em todas as situações, embora, possam
variar em grau.

Na maioria dos casos o desenvolvimento é anormal desde a infância e, com apenas
poucas exceções, as condições se manifestam nos primeiros 05 anos de vida. É usual,
mas não invariável, haver algum grau de comprometimento cognitivo, mas os
transtornos são definidos em termos de comportamento que é desviado em relação à
idade mental (seja o indivíduo retardado ou não). Há algum desacordo quanto à
subdivisão desse grupo global.

Em alguns casos os transtornos estão associados e são, presumivelmente decorrentes, a
alguma condição médica das quais espasmos infantis, rubéola congênita, esclerose
tuberosa, lipoidose cerebral e anomalia de fragilidade do cromossoma X estão entre as
mais comuns. Entretanto, o transtorno deve ser diagnosticado com base nos aspectos
comportamentais, independente da presença ou ausência de quaisquer condições médicas
associadas.

Essas devem ser codificadas separadamente. Se um Retardo Mental está presente é
importante que ele seja, também codificado à parte, sob F7O-79, porque ele não é um
aspecto universal dos transtornos invasivos do desenvolvimento" (CID-10, 1993). Os
Transtornos Invasivos incluem:

a - F84.0) - Autismo Infantil.

"Um transtorno invasivo de desenvolvimento definido pela presença de desenvolvimento
anormal e/ou comprometido que se manifesta antes da idade de 3 anos e pelo tipo
característico de funcionamento anormal em todas as três áreas de interação social,
comunicação e comportamento restrito e repetitivo. O transtorno ocorre em garotos três
ou quatro vezes mais freqüentemente que em meninas" (CID- I O, 1993).

a.l - Diretrizes Diagnosticas.

Uma síntese geral, nos mostra: As anormalidades do desenvolvimento ocorrem antes dos
36 meses de vida. Dificilmente uma criança com Autismo deixa de apresentar desordens
do desenvolvimento até essa idade. Há sempre comprometimento na interação social
recíproca; uso insatisfatório de sinais sociais; falta de reciprocidade socio-emocional;
universais comprometimentos qualitativos da comunicação; respostas emocionais
prejudicadas tanto para estímulos verbais como não verbais; restritos, repetitivos e
estereotipados padrões de comportamento e interesses; vinculação específica à objetos
incomuns; preocupações estereotipadas com datas, itinerários ou horários; estereotipias
motoras; resistência à mudanças de rotina é o mais freqüente.

O termo Autismo Infantil compreende vários outros termos: Transtorno Autístico;
Psicose Infantil e Síndrome de Kanner e exclui Psicopatia Autística.

b - (F84.1) - Autismo Atípico.

Inclui a Psicose Atípica da Infância e o Retardo Mental com aspectos Autísticos.

e - (F84.2) - Síndrome de Rett.

d - (F84.3) - Outro Transtorno Desintegrativo da Infância.

Inclui: demência Infantil; psicose desintegrativa, Sindrome de Hefler e Psicose
Sirnbiótica. Exclui: Afasia adquirida com Epilepsia (F8O.3); Mutismo Eletivo (F94.0);
Síndrome de Rett (F84.2) e Esquizofrenia (F2O.-).

e - (F84.4) - Transtorno de
Hiperativídade Associado a
Retardo Mental e
Movimentos Estereotipados.

f - (F84.5) - Síndrome de Asperger.

Por ser motivo das maiores investigações na área neste momento vamos transcrever esta
grande e antiga descoberta: " Um transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado
pelo mesmo tipo de anormalidades qualitativas de ínteração social recíproca que tipifica o
autismo, junto com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e
repetitivo.

O transtorno difere do autismo primariamente por não haver nenhum atraso ou retardo
global no desenvolvimento cognitivo ou de linguagem. A maioria dos indivíduos é de
inteligência global normal, mas é comum que seja marcadamente desajeitada; a condição
ocorre predominantemente em meninos (em uma proporção de cerca de oito garotos
para uma menina). Parece altamente provável que pelo menos alguns casos representem
variedades leves de autismo, mas é incerto se é assim para todos. Há uma forte
tendência para que as anormalidades persistam na adolescência e na vida adulta e parece
que elas representam características individuais que não são grandemente afetadas por
influências ambientais. Episódios psicóticos ocasionalmente ocorrem no inicio da vida
adulta" (CID-10, 1993).

6.3.3. DSM-IV, VERSÃO INTERACIONAL
COM CÓDIGOS DO CID-10, 1995

A Associação Psiquiátrica Americana publicou em 1994, o Manual de Diagnóstico e
Estatística, na 4ª. Edição, e em 1995 com uma novidade: Versão Internacional com o
CID-10. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são caracterizados por severo e
invasivo prejuízo nas diversas áreas do desenvolvimento: inabilidades da interação social
reciproca; inabilidades na comunicação, ou a presença de condutas estereotipadas,
interesses e atividades. Os prejuízos qualitativos que definem estas condições são
distintamente desviantes do nível relativo do desenvolvimento ou idade mental do
indivíduo. Esta classificação passa a adotar a terminologia da DSM-IV e a numeração da
CID-10:

a - Transtorno Autístico (F84.0);

b - Transtorno de Rett; (F84.2);

c - Transtorno Desintegrativo da Infância (F84.3);

d - Transtorno de Asperger (F84.5) e

e -Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sem outra especificação
(SOE).(F84.9).

Aqui deve-se incluir o Autismo Atípico. Esses transtornos são, usualmente, evidentes
nos primeiros anos de vida e são freqüentemente associados com alguns graus de
Deficiência Mental, a qual, se presente, poderá ser codificada no eixo II. Estes
Transtornos são algumas vezes observados com um grupo diversos de outras condições
médicas em geral ex: anormalidades cromossômicas, infecções congênitas e
anormalidades do SNC. Se cada uma dessas condições estiver presente elas poderão ser
anotadas no eixo III. Embora termos como "psicoses" e "esquizofrenia infantil" eram
anteriormente usados para se referir aos indivíduos com essas condições, existem
consideráveis evidencias de que os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são
distintos da esquizofrenia. ( Entretanto, ocasionalmente pode desenvolver esquizofrenia
mais tarde).

D.S.M.-IV - INTERNATIONAL VERSION with IC.D.-10 CODES
Critério Diagnóstico para F.84.0 - Transtornos Autísticos -

A. Um total de 6 (ou mais) ítens de (1), (2) e (3) com pelo menos 2 de (1) e 1 de cada (2) e (3):

1. Incapacidade qualitativa na interação social recíproca, como manifestado pelo menos por 2
dos critérios seguintes:

a. Acentuado prejuízo no uso de múltiplos comportamentos não verbais,
tais como: fixação do olhar (olho/olho), expressão facial, postura corporal
e gestos regulares de interação social;

b. Fracasso no progresso para reconhecer os parentes em etapa
apropriada do seu nível de desenvolvimento;

Ausência total de busca espontânea para compartilhar prazeres, interesses
ou confraternização (ex.: incapacidade de demonstrar criatividade ou de
chamar a atenção para os objetos de interesse);

d. Ausência total de reciprocidade social ou emocional.
2. Incapacidade qualitativa na comunicação em pelo menos um dos
seguintes:

a. Atraso ou ausência total de linguagem falada (que não se tentativa de
compensá-la por modos alternativos como gestos ou mímica);

b. Impossibilidade de conduzir um discurso adequado, para iniciar e
manter uma conversação com outras pessoas;

c. Uso estereotipado da linguagem ou linguagem idiosincrática;

d. Inabilidade total para participar de variados jogos de faz de conta,
imitativos esperados para o seu nível de desenvolvimento;
3. Padrões de comportamento, interesses e atividades restritos e estereotipados, como estado
por pelo menos um dos seguintes critérios:

a. Preocupação descompassada com um ou mais padrões de interesses
restritos e estereotipados, que é anormal tanto na intensidade como no
foco;

b. Aderência aparentemente inflexível Para rituais ou rotinas específicas e
não funcionais;

c. Maneirismos motores repetitivos e estereotipados como: movimentos
ou contorsões de mãos ou dedos ( Flapping ou twisting ) ou movimentos
complexos do corpo inteiro (whole -body );

d. Preocupação persistente com partes de objetos.

Critério Diagnóstico para F.84.0 - Transtornos Autísticos

B. Atraso ou anormal funcionamento em pelo menos uma das seguintes áreas, com prioridade para os
primeiros 3 anos de idade: (1) Interação Social; (2) Uso da linguagem para comunicação social, ou (3)
Jogos imaginativos ou simbólicos.

C. Distúrbios não são superiores daqueles que sugerem a Síndrome de Rett ou Transtorno
Desintegrativo da Infância.


Esta versão IV do DSM altera os critérios para o diagnóstico do Transtorno Autístico: ao
invés de 16 são 12 critérios e ao invés de 08 são 06 itens para concluir o diagnóstico,
mantendo-se as 03 categorias do DSM-III-R. Nota-se, também o enorme esforço para
uniformizar e universalizar as duas classificações usadas no mundo inteiro.

7. Considerações Finais.

Sabendo que um longo caminho foi percorrido, mas que muito falta para a compreensão
total dessa entidade patológica, vamos sintetizar os principais pontos incluindo nossas
idéias:

7.1 Conceito.

Os Transtonos Invasivos do Desenvolvimento, como vimos, estão incluídos numa
classificação maior, a dos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico (CID-10, 1993).
Portanto, o autismo infantil é um transtorno do desenvolvimento. Para favorecer a
compreensão do nosso conceito vamos explicitar a definição de desenvolvimento.
Existem grandes debates no que diz respeito ao desenvolvimento psicológico do ser
humano e se centram em:

a - Inato e adquirido;

b - biológico e cultural e

c - Organismo e meio ambiente.

Desenvolvimento é considerado modernamente como: "Epigênese controlada
geneticamente". Epigênese é usada aqui no seu sentido mais freqüente: "Maneira pela
qual um indivíduo é modificado no curso de suas múltiplas interações com meio
ambiente".

De que ordem podem ser essas modificações? O estudo do fenômeno "plasticidade
cerebral" tem sido rico no encontro de respostas para indagações surgidas a respeito dos
efeitos dos estímulos ambientais sobre os indivíduos. Destes estudos postulou-se:

"As interações entre o indivíduo e seu meio ambiente modelam, ao longo da vida, tanto a
estrutura como o funcionamento do sistema nervoso central portanto, o comportamento
do mesmo" (Hubel e Wiesel, 1981).

O meio ambiente é uma mera fonte de um certo número de estímulos sensoriais,
cognitivos e emocionais que são necessários para a aprendizagem ou um verdadeiro
meio organizador, através principalmente das relações precoces entre a criança e seu
contexto (essencialmente a mãe), como acentuam os psicanalistas?

Sem estímulos não há possibilidade de maturação, crescimento, desenvolvimento ou
evolução do organismo, mesmo numa criança íntegra. Já uma criança com um sistema
nervoso alterado (lesionado ou funcionando em desordem) não poderá captar, conduzir
ou decodificar as mensagens e os estímulos recebidos. Está na dependência da gravidade
do seu defeito neurológico e da capacidade de reorganização do Sistema Nervoso Central
a possibilidade da criança de se relacionar com o mundo externo e interno.

Ao alcançar uma visão multi-dimensional do fenômeno especial "criança com conduta
autística", permite-se a reflexão: Autismo Infantil Precoce é uma CONDUTA. Toda
conduta emerge de um campo (psicológico e geográfico). A manifestação exteriorizada
da conduta se dá, sempre, através de 03 áreas: corpo (SNC, órgãos dos sentidos,
condução elétrica e bioquímica); mente (psiquismo) e Mundo Externo (comunicação).
Com essas idéias podemos formular nossa proposta de conceito:

"Transtorno Autístico é a alteração da epigênese das crianças, proporcionando o
aparecimento de um Síndrome, de característica mulditimencional que abarca todas as
áreas de manifestação da conduta, de forma progressiva, alternada e inconstante,
dificultando o desenvolvimento harmônico e paralelo das mesmas, com início nos 03
primeiros anos de vida. Apresenta comprometimento qualitativo da interação social
recíproca, da comunicação universal e das respostas emocionais aos estímulos
verbais/não verbais, produzindo um paupérrimo repertório de atividades, mantendo o
paciente numa mesmice chocante. De causa desconhecida, sabe-se que diversas
condições biológicas podem produzir alterações comportamentais típicas do Síndrome,
mas sempre em junção com os fatores psíquicos e/ou contextuais".

7.2 Diagnóstico.

Por ser uma patologia que inclui agentes multicausais na organização dos sintomas, o
diagnóstico exige a presença de uma equipe multidisciplinar. A avaliação inclui entrevistas
formalizadas com os pais e outros parentes interessados, para estudo do contexto
familiar, necessitando-se, às vêzes, de exames complementares para subsidiar o
raciocínio clínico de possíveis doenças genéticas e ou hereditárias. A criança será
exaustivamente examinada na área médica (psiquiátrica e neurológica). Estudos
bioquímicos, cromossômicos, eletroencefalográficos, de neuroimagens e outros, são
usualmente necessários para o esclarecimento da sintomatologia. Avaliação psicológica e
psicopedagógica são imprescindíveis. Deve-se salientar que a aplicação de testes
psicológicos e escalas de avaliação exigem profissionais experientes e ou pessoas
suficientemente instruídas (professoras) para sua aplicação e ou avaliação. Estes
instrumentos de mensuração não são suficientes, por sí, para estabelecer um
diagnóstico.

7.3 Classificação.

Os critérios diagnósticos, são usados universalmente. A Associação Psiquiátrica
Americana (APA) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) acabam (1995) de
uniformizar o diagnóstico do "Transtorno Autista" e dos outros "Transtornos Invasívos
do Desenvolvimento". A partir de 1995 propõe-se os critérios da DSM-IV e o código da
CID-10.

Em nosso país a classificação oficial a partir de janeiro de 1996 é: CID-10

8. Síntese.

Fez-se uma revisão detalhada do conceito de Autismo Infantil e dos Transtornos
Invasívos do Desenvolvimento. Buscou-se no trabalho original (Kanner, 1943) as bases
para a compreensão desse Síndrome. Autores de diversos paises são pesquisados no
sentido de ampliar a moldura dessa compreensão. Teorias psicológicas, biológicas e
relacionais são consultadas. O Autismo é definido como uma Síndrome comportamental
com múltiplas etiologias. Uma etiologia básica fundamental pode ser agora determinada
com alguma exatidão em pequeníssimo número de casos. Possíveis deficits
fundamentais psicológicos, necessários e suficientes para produzir os mais importantes
sintomas, estão sendo gradualmente compreendidos. O Síndrome é multimodal tornando
a concepção integrativa um imperativo para sua melhor compreensão. O conceito
multidimensional é o que consegue abarcar melhor a profundidade da patologia. O autor
contribui com seu próprio conceito.

9. Conclusões.

a - O conceito original de Kanner continua atual: iníciou com um modelo
psicopatológico, passando pelo funcional para finalizar com o biológico.
Este último já estava explicitado no primeiro trabalho quando escreveu:
"Existe uma incapacidade inata na criança para relacionamento pessoal";

b - Não existe uma etiologia básica fundamental para todos os casos de
Transtornos Autísticos.

e - Não existem provas consistentes de que fatores emocionais produzam,
isoladamente, Transtornos Autísticos;

d - Existem cada vez mais evidências do envolvimento dos fatores
biológicos na genêse dos Transtornos Autísticos, mas, ainda, não se
conseguiu detectar um marcador biológico responsável;

e - Tais evidências conduzem o raciocínio para a multicausalidade da síndrome;

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